מסמך זה מהווה בקשה רשמית המוגשת לרשות המוסמכת לשם קביעת אזרחות הרפובליקה של סרביה על בסיס מוצא עבור אדם שאומץ על ידי אזרח הרפובליקה של סרביה.
אזרחות ממוצא